การรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยเด็กออทิสติก
โดย ทพญ.อรอุมา คงทวีเลิศ และ ทพญ. พิมพิไล ลิ้มสมวงศ์ กลุ่มงานทันตกรรม สถาบันราชานุกูล
ผู้ป่วยเด็กพิเศษมักมีปัญหาการเข้าถึงบริการทางทันตกรรม อันเนื่องมาจากอุปสรรคทางความเจ็บป่วยทางด้านร่างกาย อารมณ์ พฤติกรรม ปัจจัยทางด้านครอบครัวต่อแรงกดดันทางสังคม ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสเข้าถึงบริการน้อยกว่าเด็กปกติ(1,2) ผู้ป่วยโรคออทิสติกมักมีพฤติกรรมในการบริโภค ลักษณะอาหารนิ่ม รสหวาน ชอบรับประทานอาหารซ้ำๆ(3)ประกอบกับการประสานงานของกล้ามเนื้อบดเคี้ยวที่ไม่ค่อยดี และมีข้อจำกัดทางด้านสติปัญญาซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการทำความสะอาดด้วยตนเอง ประกอบกับพฤติกรรมที่ชอบอยู่คนเดียว จึงเป็นการยากที่ผู้ดูแลจะช่วยดูแลทำความสะอาดช่องปากได้(3-5) ทำให้ผู้ป่วยโรคออทิสติก มีความเสี่ยงต่อโรคปริทันต์และฟันผุสูง(6,7)แต่ยังมีการศึกษาวิจัยที่กลับพบว่า ผู้ป่วยโรคออทิสติกมีความชุกของโรคฟันผุในผู้ป่วยเด็กออทิสติกต่ำกว่าผู้ป่วยเด็กปกติ(8,9)นอกจากนี้ผู้ป่วยออทิสติกเกิดภยันตรายต่อฟันหน้าได้มากกว่าเด็กปกติ เนื่องจากมีพฤติกรรมไม่อยู่นิ่ง มักเกิดอุบัติเหตุจากการกระแทกบริเวณใบหน้า(10)
ผู้ป่วยโรคออทิสติกนั้นมีปัญหาด้านการสื่อสาร ภาษา และมีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาร่วมด้วย อีกทั้งผู้ป่วยไม่ชอบความเปลี่ยนแปลง และมีความไวต่อสิ่งเร้า จึงมีปัญหาทางพฤติกรรมที่เป็นอุปสรรคต่อการรักษา ดังนั้นในการแก้ไขปัญหาทันตสุขภาพของเด็กออทิสติกจึงควรมุ่งเน้นการป้องกันโรคฟันผุ และโรคปริทันต์ด้วยการให้ทันตสุขศึกษาโดยการส่งเสริมให้สามารถดูแลตนเองได้(11)และเนื่องด้วยผู้ป่วยกลุ่มนี้มีจำนวนเพิ่มขึ้นทันตแพทย์ควรมีความรู้และทักษะในการจัดการพฤติกรรมผู้ป่วยกลุ่มนี้ จากการสำรวจพบว่าร้อยละ 32 ของทันตแพทย์ทั่วไปและร้อยละ 89 ของทันตแพทย์เฉพาะทางทันตกรรมสำหรับเด็กเคยให้การรักษาผู้ป่วยออทิสติก และมีทัศนคติว่าสามารถสร้างความมั่นใจในการให้การรักษาที่มีคุณภาพ เมื่อได้เตรียมพร้อมเรื่องความรู้และได้มีประสบการณ์คุ้นเคยกับพฤติกรรมผู้ป่วย(12)
พฤติกรรมของผู้ป่วยออทิสติกที่เป็นอุปสรรคต่อการทำฟัน และการจัดการพฤติกรรมสำหรับผู้ป่วยออทิสติก มีดังนี้ (13-14)
- ความกลัว อาจกลัวในสิ่งที่ไม่น่ากลัว เช่น เครื่องมือตรวจฟัน ที่เป่าลม แต่ในสิ่งที่เป็นอันตรายจะไม่กลัว เช่นปีนในที่สูง
- ความบกพร่องในการสื่อสาร เด็กบางคนไม่สบตา ไม่สนใจในสิ่งที่ทันตแพทย์พูด หรือพูดตามโดยไม่เข้าใจความหมาย หรืออาจพูดในเรื่องอื่นๆที่ทันตแพทย์ไม่ได้ถาม ตลอดจนพูดภาษาแปลกๆที่คนฟังไม่เข้าใจ
- เด็กออทิสติกชอบอะไรที่เหมือนเดิม ในเด็กที่ให้ความร่วมมือบางคนจะเข้าทำฟันในห้องเดิมถ้าเปลี่ยนห้องทำฟันอาจจะต่อต้านขัดขืน โดยไม่ทราบสาเหตุ การต่อต้านขัดขืนจะแสดงออกมาในลักษณะดิ้นลงมือลงเท้า กรีดเสียงร้อง ทุบตีตนเอง
- การมีสมาธิสั้น ทำให้เด็กไม่ยอมรับการทำฟันที่ต้องใช้ระยะเวลานานๆ และถูกเบี่ยงเบนความสนใจได้ง่าย เด็กอาจหยิบเครื่องมือเล่น
- ความบกพร่องในการลอกเลียนแบบและขาดจินตนาการ เด็กจะไม่เข้าใจในนามธรรม สิ่งสมมติ ดังนั้นการสอนให้เด็กออทิสติกคุ้นเคยกับการทำฟันต้องสอนในสิ่งที่เห็นได้ จับต้องได้ เด็กออทิสติกจะไม่เข้าใจในความหมายของเสียงที่เหมือนกัน เช่น รส กับ รถ
การปรับพฤติกรรมด้วยวิธีปรับพฤติกรรมขั้นพื้นฐาน เช่น วิธีการบอก-แสดง-ทำ การเสริมแรงเชิงบวก (positive reinforcement) ให้ผลดีต่อการให้ความร่วมมือ(13)สามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีทักษะด้านการสื่อสารที่ดีพอ และจำเป็นต้องใช้เวลามากพอสมควร(1,14) มีการแนะนำให้ใช้วิธีวิเคราะห์พฤติกรรมผู้ป่วย(15)โดยศึกษาพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละราย นำข้อมูลนั้นมาใช้ร่วมกับการปรับพฤติกรรม หรือการให้ผู้ปกครองมีส่วนร่วมในการปรับพฤติกรรมเช่น การฝึกสอนทำความรู้จักอุปกรณ์ ขั้นตอนการทำฟันที่บ้าน การฝึกให้ยอมรับสถานการณ์จริง (Desensitization) โดยพาผู้ป่วยมาทำความคุ้นเคยที่คลินิกก่อนนัดทำการรักษา
ส่วนการนัดทำฟันถือว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงทางกิจวัตรประจำวัน ผู้ปกครองต้องบอกเด็กล่วงหน้าหลายๆวัน และบอกซ้ำๆเพื่อให้เด็กรับรู้กิจวัตรประจำวันที่เปลี่ยนแปลงไป
เนื่องจากเด็กออทิสติกเป็นเด็กที่บกพร่องทางการสื่อสาร การใช้วิธีเอามือปิดปาก จึงไม่เหมาะสม ส่วนการใช้เครื่องมือจับยึด (Physical restraint) ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าเหมาะสมหรือไม่ แต่ในปัจจุบันทางการแพทย์ยอมรับการใช้เครื่องมือจับยึดในผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาอย่างรุนแรง หรือเด็กเล็กที่ไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา เพื่อวัตถุประสงค์ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น แต่ต้องได้รับความยินยอมจากผู้ปกครองก่อน ส่วนเด็กออทิสติกที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาอย่างรุนแรง และมีฟันผุมาก มีความจำเป็นต้องการรักษาภายใต้การดมยาสลบ ซึ่งประมาณร้อยละ 37 ของผู้ป่วยออทิสติก(11)
หนังสืออ้างอิง
1.Charles JM. Dental care in children with developmental disabilities: attention deficit disorder, intellectual disabilities, and autism. J Dent Child (Chic). 2010 May-Aug;77(2):84-91.
2. Nelson LP, Getzin A, Graham D, Zhou J, Wagle EM, McQuiston J, et al. Unmet dental needs and barriers to care for children with significant special health care needs. Pediatr Dent. 2011 Jan-Feb;33(1):29-36.
3.Klein U NA. Autistic disorder: a review for the pediatric dentist. Pediatric Dentistry. 1998;20(5):312-7.
4.Swallow J. The dental management of autistic children. British Dental Journal. 1969;126(3):128-31.
5.Kamen S SJ. Dental management of the autistic child. Spec care Dentist. 1985;5(1):20-3.
6. Luppanapornlarp S, Leelataweewud P, Putongkam P, Ketanont S. Periodontal status and orthodontic treatment need of autistic children. World J Orthod. 2010 Fall;11(3):256-61.
7.Marshall J, Sheller B, Mancl L. Caries-risk assessment and caries status of children with autism. Pediatr Dent. 2010 Jan-Feb;32(1):69-75.
8.Loo CY, Graham RM, Hughes CV. The caries experience and behavior of dental patients with autism spectrum disorder. J Am Dent Assoc. 2008 Nov;139(11):1518-24.
9.Namal N, Vehit HE, Koksal S. Do autistic children have higher levels of caries? A cross-sectional study in Turkish children. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2007 Apr-Jun;25(2):97-102.
10. Altun C, Guven G, Yorbik O, Acikel C. Dental injuries in autistic patients. Pediatr Dent. 2010 Jul-Aug;32(4):343-6.
11.James A BJ, James E. Dental Problems of Children with Disabilities. In: Mcdonald RE AD, Dean JA, editor. Dentistry for the Child and Adolescent. 8 ed. St Louis: Mosby; 2004. p. 542.
12.Krause M, Vainio L, Zwetchkenbaum S, Inglehart MR. Dental education about patients with special needs: a survey of U.S. and Canadian dental schools. J Dent Educ. 2010 Nov;74(11):1179-89.
13. Kamen S, Skier J. Dental management of the autistic child. Spec Care Dentist. 1985 Jan-Feb;5(1):20-3.
14. Klein U, Nowak AJ. Autistic disorder: a review for the pediatric dentist. Pediatr Dent. 1998 Sep-Oct;20(5):312-7.
15.Klein U, Nowak AJ. Characteristics of patients with autistic disorder (AD) presenting for dental treatment: a survey and chart review. Spec Care Dentist. 1999 Sep-Oct;19(5):200-7.
