กลุ่มอาการดาวน์

กลุ่มอาการดาวน์ (Down Syndrome)

พญ. ธนิกา  บุญมา

กุมารแพทย์พัฒนาการและพฤติกรรม

                กลุ่มอาการดาวน์เป็นสาเหตุทางพันธุศาสตร์ที่พบมากที่สุดของภาวะบกพร่องทางสติปัญญา โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ใน 733 ของเด็กแรกเกิดมีชีวิต⁴ ซึ่งนอกจากการบกพร่องทางการรู้คิดแล้ว กลุ่มอาการดาวน์ยังสัมพันธ์กับความผิดปกติแต่กำเนิดหลายอย่างและมีหน้าตาที่มีลักษณะเฉพาะอีกด้วย

สาเหตุ^1-4

                เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 21 ซึ่งมีความแตกต่างของความผิดปกติ ดังนี้

1. Trisomy 21 คือการมีโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 โครโมโซม พบได้ 95% โดยโครโมโซมที่เกินมานี้มาจากการไม่แยกตัว (Nondisjunction) ของโครโมโชมแม่ในระหว่างการแบ่งตัว ซึ่ง 97% เป็นผลจากความผิดปกติของการแบ่งโครโมโซมในระยะ Meiosis โดยเฉพาะระยะ Meiosis I (90%) มีเพียง 7% เท่านั้นที่โครโมโซมที่เกินนี้จะมาจากพ่อ ซึ่งการไม่แบ่งตัวของโครโมโซมแม่นี้พบได้ประปรายในทุกอายุของแม่ แต่จะมีความสัมพันธ์มากขึ้นเมื่อแม่อายุเพิ่มขึ้น โดยถ้าแม่อายุ 35 ปี จะมีความเสี่ยงประมาณ 1 ใน 250 ถ้าแม่อายุ 48 ปี จะมีความเสี่ยงประมาณ 1 ใน 11 และมีอัตราการเกิดซ้ำ 1% ในทุกอายุของแม่
2. Translocation คือมีการแลกเปลี่ยนชิ้นส่วนระหว่างโครโมโซมคู่ที่ 21 กับคู่อื่นๆ พบได้ 4% Translocation ที่เกิดส่วนใหญ่ในกลุ่มอาการดาวน์มักจะเป็นการเชื่อมกันตรงตำแหน่ง centromere ระหว่างโครโมโซมคู่ที่ 13, 14, 15, 21 และ 22 ซึ่งรู้จักกันในนาม Robertsonian translocations แต่ที่พบบ่อยสุดคือระหว่างโครโมโซมคู่ที่ 14 หรือ 21 โดย 50% ของ Translocation นี้เกิดขึ้นใหม่ ซึ่งมีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดซ้ำในครรภ์ต่อไป แต่อีก 50% มาจากพ่อแม่ปกติที่มี Balanced translocation ของโครโมโซม ซึ่งกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดซ้ำ จึงแนะนำให้ตรวจโครโมโซมของพ่อแม่ด้วยในเด็กกลุ่มอาการดาวน์ที่เกิดจากความผิดปกติแบบ Translocation เพื่อประเมินว่าพ่อแม่เป็นพาหะหรือไม่ โดยพ่อแม่ที่เป็นพาหะของ Translocation (21;21) จะมีอัตราการเกิดซ้ำสูงถึง 100% แต่ถ้าเป็นแบบ Robertsonian translocation อื่นๆ เช่น (14;21) จะมีโอกาสเกิดซ้ำ 5-7% เมื่อถูกถ่ายทอดมาจากแม่
3. Mosaicism คือการที่บางเซลล์มีโครโมโซมเกินมา และมีบางเซลล์ที่มีจำนวนโครโมโซมปกติ ทำให้มีโครโมโซม 2 แบบในคนเดียวกัน พบได้ 1-2% โดยเกิดจากการไม่แยกตัว(Nondisjunction) ของโครโมโชมในช่วงต้นของระยะ Mitosis และยิ่งมีสัดส่วนเนื้อเยื่อในร่างกายที่มีโครโมโซมเกินมากขึ้น ก็ยิ่งมีความเป็นไปได้ที่เด็กจะมีลักษณะใกล้เคียงกลุ่มอาการดาวน์มากยิ่งขึ้นตามไปด้วย
4. Partial trisomy 21 คือการที่มีเพียงส่วนหนึ่งของแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 21 เท่านั้นที่มีการเพิ่มจำนวนขึ้นเป็น 3 เท่า ซึ่งพบได้น้อยมาก

ลักษณะทางกายที่ปรากฏ^1-4

                ลักษณะทางกายที่เห็นได้ชัด ได้แก่ ศีรษะเล็ก ท้ายทอยแบนราบ (พบได้ร้อยละ 75) หน้าแบน ดั้งจมูกแบน (พบได้ร้อยละ 83) ตาเฉียงขึ้น (พบได้ร้อยละ 98)  ขอบหนังตาบนคลุมบริเวณหัวตา (epicanthal fold พบได้ร้อยละ 60) ลิ้นยื่นออกมานอกปาก ใบหูเล็กและอยู่ต่ำ คอสั้น ผิวหนังด้านหลังคอหนา (พบได้ร้อยละ 87) สะดือจุ่น มือแบนกว้าง นิ้วมือสั้น นิ้วก้อยโค้งงอ เนื่องจากกระดูกข้อกลางของนิ้วก้อยมีขนาดเล็กหรือหายไป (พบได้ร้อยละ 12) เส้นลายมือตัดขวาง (พบได้ร้อยละ 45) ที่เท้าจะพบช่องระหว่างนิ้วเท้าที่ 1 และ2 กว้าง (sandal gap พบได้ร้อยละ 95) และมีร่องลึกจากช่องนี้พาดไปบนฝ่าเท้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง และมีความยาวลำตัวสั้นกว่าปกติ เมื่อโตขึ้นจึงมักเตี้ย

ความผิดปกติอื่นๆที่พบร่วม^1-4

            ระบบหัวใจและหลอดเลือด พบได้ประมาณ 50% ที่พบได้บ่อยที่สุด ได้แก่ ผนังกั้นห้องหัวใจรั่ว ทั้งผนังกั้นหัวใจห้องบนรั่วอย่างเดียว (atrial septal defect), ผนังกั้นหัวใจห้องล่างรั่วอย่างเดียว (ventricular septal defect), และผนังกั้นหัวใจรั่วทั้งห้องบนและห้องล่าง (atrioventricular septal defect) และยังพบโครงสร้างของหัวใจผิดปกติแต่กำเนิดแบบ Tetralogy of Fallot ได้อีกด้วย ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure) และภาวะความดันในช่องปอดสูง (pulmonary hypertension)

                ระบบทางเดินอาหาร มักพบโครงสร้างผิดปกติของทางเดินอาหารตั้งแต่แรกเกิด เช่น ลำไส้เล็กส่วนต้นตัน (duodenal atresia) ไม่มีรูทวาร (imperforated anus) ซึ่งพบได้ประมาณ 5-12% ส่วนโรคลำไส้ใหญ่โป่งพองแต่กำเนิด (Hirschsprung disease) ถึงแม้พบได้น้อยกว่า 1% ในกลุ่มอาการดาวน์ แต่พบว่าเจอในเด็กกลุ่มอาการดาวน์มากกว่าเด็กทั่วไปถึง 25 เท่า อื่นๆ เช่น ภาวะท้องผูกเรื้อรัง (พบได้ถึง 30%) กรดไหลย้อน และโรคแพ้กลูเตน (Celiac disease) ซึ่งพบได้ 7-14%

                ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก เนื่องจากเด็กกลุ่มอาการดาวน์พบภาวะเอ็นมีความหย่อนมากเกินไป (ligamentous laxity) ได้บ่อย จึงมีแนวโน้มที่จะเกิดข้อต่อระหว่างกระดูกสันหลังบริเวณคอชิ้นที่ 1 กับชิ้นที่ 2 เคลื่อน (alantoaxial instability) และอาจจะกดทับไขสันหลังได้ (spinal cord compression) ซึ่งพบได้ 2%

ระบบต่อมไร้ท่อ ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำพบได้ประมาณ 15% ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการอักเสบของต่อมไทรอยด์จากภูมิต้านทานตนเอง (Hashimoto’s thyroiditis) ส่วนภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนสูงแม้จะพบน้อยกว่าแต่ก็สามารถพบได้ ดังนั้นการให้ฮอร์โมนไทรอยด์เสริมในเด็กกลุ่มนี้จึงมีผลเพิ่มพัฒนาการด้านกล้ามเนื้อ ส่วนสูง และน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญ

                ระบบโลหิต ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะพบภาวะเลือดข้น (polycythemia) และเกล็ดเลือดต่ำ(thrombocytopenia) ได้บ่อยเมื่อแรกเกิด ซึ่งตามปกติมักเป็นแค่ชั่วคราว และพบความผิดปกติของการเจริญของเซลล์เม็ดเลือดขาวแบบชั่วคราว (transient myeloproliferative disorder) ได้ 10-20% โดยที่ 20-30% ของเด็กกลุ่มนี้จะกลายเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia) ในระยะต่อมา และเมื่อเทียบกับเด็กทั่วๆไปพบว่าเด็กกลุ่มอาการดาวน์เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวมากกว่าถึง 10-20 เท่า ซึ่งมะเร็งเม็ดเลือดขาวนี้สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีนส์ที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเจริญเติบโตของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในเด็กกลุ่มอาการดาวน์

                ระบบติดเชื้อและภูมิคุ้มกัน มีรายงานพบภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในเด็กกลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งแม้จะพบไม่บ่อย แต่ก็ทำให้เด็กมีการติดเชื้อซ้ำๆ เช่น ในช่องหู จมูก คอ ปอดอักเสบ และฝีหนองได้ นอกจากนี้กลุ่มอาการดาวน์ยังสัมพันธ์กับการเกิดโรคภูมิต้านทานตนเอง (autoimmune disorders) ที่เพิ่มขึ้นอีกด้วย

                ปัญหาทางการมองเห็น พบภาวะต้อกระจกแต่กำเนิดได้ 11-46% ซึ่งเป็นภาวะสำคัญที่ต้องแก้ไขภายใน 7 วันในเด็กที่อายุน้อยกว่า 1 ปี มิเช่นนั้นจะเกิดภาวะตาขี้เกียจได้ ปัญหาอื่นๆที่พบได้ เช่น ปัญหาสายตา (พบได้ถึง 50%) ตาเข ตาเหล่ ท่อน้ำตาตีบแคบ และตากระตุก (nystagmus)

                ปัญหาทางการได้ยิน เนื่องจากเด็กกลุ่มนี้จะมีการเจริญของใบหน้าช่วงกลางที่น้อยกว่าปกติ ทำให้โครงสร้างในช่องหูแคบ จึงเกิดภาวะหูชั้นกลางอักเสบได้บ่อยครั้ง และมีผลต่อการได้ยิน ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้พัฒนาการทางการแสดงออกของภาษาล่าช้า

                ปัญหาการนอน ด้วยโครงสร้างใบหน้าช่วงกลางที่น้อยกว่าปกติดังกล่าว ทำให้ทางเดินหายใจแคบ ดังนั้นถึงแม้ว่าขนาดทอนซิลจะปกติ แต่ก็ทำให้ไปอุดกั้นทางเดินหายใจได้ เด็กกลุ่มนี้จึงพบว่ามีการมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) ได้ถึง 50-75%

                ระบบประสาท เช่น ลมชัก พบได้ 1-13% โดย 50% เกิดขึ้นเอง อีก 50 % ที่เหลือเกิดจากความเจ็บป่วยทางกายอื่นๆ

                ปัญหาทางพัฒนาการและสติปัญญา ทางร่างกายจะมีภาวะเจริญเติบโตช้าทั้งส่วนสูงและน้ำหนักเมื่อเทียบกับเด็กทั่วไป ดังนั้นจึงควรประเมินการเจริญเติบโตของเด็กโดยใช้กราฟการเจริญเติบโตเฉพาะของเด็กกลุ่มอาการดาวน์ นอกจากนี้ยังมีปัญหาพัฒนาการช้าทุกด้าน โดยเฉพาะด้านการแสดงออกทางภาษา และเด็กกลุ่มอาการดาวน์ส่วนใหญ่จะมีภาวะสติปัญญาบกพร่องในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง

                ปัญหาทางจิตเวช อารมณ์และพฤติกรรมอื่นๆ พบร่วมด้วยได้ 18-38% เช่น ออทิสติก ภาวะซนสมาธิสั้น ภาวะดื้อต่อต้าน พฤติกรรมซ้ำๆ เมื่อโตเข้าวัยรุ่นอาจพบภาวะซึมเศร้า ย้ำคิดย้ำทำ จิตเภท และอาจเป็นอัลไซเมอร์เมื่ออายุประมาณ 40 ปี ซึ่งเกิดขึ้นในกลุ่มอาการดาวน์สูงถึง 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับอัลไซเมอร์ที่เกิดขึ้นเอง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ^1-4

                เด็กกลุ่มอาการดาวน์แม้จะมีรูปร่างลักษณะและหน้าตาที่ชัดเจนอยู่แล้ว แต่ก็จำเป็นต้องเจาะเลือดตรวจโครโมโซมทุกราย เพื่อจะได้ทราบว่าความผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 21 นั้นเป็นแบบใด เพื่อให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ต่อไป

                นอกจากนี้การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาโรคร่วมทางกายที่พบบ่อยในเด็กลุ่มนี้ก็มีความจำเป็น เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งอาจทำร่วมกับการตรวจภาพสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) การตรวจระดับไทรอยด์ฮอร์โมน การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด (CBC) การตรวจคัดกรองการได้ยิน การตรวจคัดกรองการมองเห็น การถ่ายภาพรังสีกระดูกคอ การตรวจการนอนหลับ การตรวจทางจิตวิทยา เช่น การวัดระดับสติปัญญา (IQ) เป็นต้น

                ส่วนการคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของบุตรในครรภ์ให้แก่มารดาที่กำลังตั้งครรภ์ก็สามารถทำได้ โดยการใช้อัลตราซาวด์ตรวจวัดความหนาของน้ำที่สะสมใต้ท้ายทอยทารก (nuchal translucency) ร่วมกับการตรวจ b-hCG และ pregnancy-associated plasmaprotein-A (PAPP-A) จากเลือดมารดาในไตรมาสแรก ซึ่งสามารถบอกได้ถึง 87% หรือตรวจเลือดมารดาเพื่อดูระดับของ b-hCG, unconjugated estriol, inhibin, AFP ในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งสามารถบอกได้ 80% และหากตรวจคัดกรองทั้งไตรมาสที่ 1 และ 2 จะสามารถบอกได้ถึง 95%

การดูแลช่วยเหลือ^1,3

เน้นการดูแลแบบองค์รวม (holistic approach) โดยทีมสหวิชาชีพ และรักษาตามอาการหรือแก้ไขความผิดปกติที่พบร่วมด้วย  เพื่อให้เด็กเหล่านี้สามารถช่วยเหลือตนเองได้ในชีวิตประจำวัน และใช้ชีวิตอยู่ในสังคมได้ใกล้เคียงกับคนปกติมากที่สุด 

เอกสารอ้างอิง

1. นพวรรณ ศรีวงศ์พานิช และพัฏ โรจน์มหามงคล.ภาวะบกพร่องทางสติปัญญา/ภาวะปัญญาอ่อน.ใน:ทิพวรรณ หรรษคุณาชัย, รวิวรรณ รุ่งไพรวัลย์, ชาคริยา ธีรเนตร, อดิศร์สุดา เฟื่องฟู, สุรีย์ลักษณ์ สุจริตพงศ์, พงศ์ศักดิ์ น้อยพยัฆ์, บรรณาธิการ. ตำราพัฒนาการและพฤติกรรมเด็กสำหรับเวชปฏิบัติทั่วไป. กรุงเทพมหานคร: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด; 2554. หน้า 299-321.
2. Cohen WI. Down syndrome: Care of the child and family. In: Carey WB, Crocker AC, Coleman WL, Elias ER, Feldman HM, editors. Developmental-behavioral pediatrics. 4^th ed. Philadelphia: Elsevier; 2009. p 235-45.
3. Fussell JJ and Reynolds AM. Codnitive development. In: Voigt RG, Macias MM, Myers SM, editors. Developmental and behavioral pediatrics. American Academy of Pediatrics; 2011. p 171-97.
4. Bacino CA and Lee B. Cytogenetics. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 20^th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p 604-26.