ภาวะบกพร่องทางสติปัญญา

เรือโทแพทย์หญิง เปรมวดี เด่นศิริอักษร

กุมารแพทย์พัฒนาการและพฤติกรรม

ภาวะบกพร่องทางสติปัญญาจัดอยู่ในกลุ่ม neurodevelopmental disorder เป็นความผิดปกติของพัฒนาการด้านสติปัญญา ทำให้ความสามารถทางปัญญาทั่วไปบกพร่อง (การทำความเข้าใจข้อมูล การเรียนรู้และการใช้ทักษะใหม่ ๆ) มีข้อจำกัดของการใช้ความคิด การเข้าใจแนวคิดที่ซับซ้อน การสรุปความคิดรวบยอด การใช้เหตุผล การแก้ปัญหา การตัดสินใจ และการเรียนรู้จากประสบการณ์  ส่งผลให้มีปัญหาการปรับตัวในการดำรงชีวิตประจำวัน

การวินิจฉัย

ตามเกณฑ์ของ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM- V) โดย American Psychiatric Association (APA) ในปี พ.ศ. 2553⁽¹⁾

ภาวะบกพร่องทางสติปัญญา หมายถึง ภาวะที่มี

1.ความสามารถทางปัญญาหรือเชาวน์ปัญญา*บกพร่อง เช่นมีปัญหาในการใช้เหตุผล การแก้ปัญหา  การวางแผน การคิดเชิงนามธรรม การตัดสินใจ การเรียนรู้ทางวิชาการ และการเรียนรู้จากประสบการณ์ ซึ่งยืนยันโดยการประเมินอาการทางคลินิก และการทดสอบเชาว์ปัญญา

2.ทักษะการปรับตนบกพร่อง ไม่สามารถทำได้ตามเกณฑ์อายุ และตามเกณฑ์มาตรฐานของสังคมและวัฒนธรรม ส่งผลให้เกิดปัญหาและมีข้อจำกัดในการดำรงชีวิตประจำวันด้านใดด้านหนึ่งหรือหลายด้านร่วมกัน เช่นการสื่อสาร  การเข้าสังคมและการใช้ชีวิตอิสระ ปัญหาการปรับตัวเกิดขึ้นทั้งที่บ้าน โรงเรียน ที่ทำงาน และชุมชน

3. ความบกพร่องในข้อ 1 และข้อ 2 เกิดขึ้นในระยะพัฒนาการตั้งแต่ช่วงวัยเด็กหรือวัยรุ่น

*เชาว์ปัญญา หมายถึง ความสามารถทางปัญญาทั่วไป เกี่ยวข้องกับความสามารถในการคิด วางแผน แก้ปัญหา คิดรวบยอด เข้าใจแนวคิดที่ซับซ้อน เรียนรู้ได้อย่างรวดเร็วและเรียนรู้จากประสบการณ์ ⁽²⁾

ทักษะการปรับตน⁽²⁾ คือ ความสามารถของบุคคลในการปรับใช้ ทักษะด้านความคิด ทักษะทางสังคม และทักษะการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ที่ได้เรียนรู้ เพื่อให้สามารถดำรงชีวิตได้ด้วยตนเองในสังคม ประกอบด้วย

ทักษะด้านความคิด  หมายถึง ทักษะการใช้ภาษา การอ่าน การเขียน การคำนวณ แนวคิดเรื่องเงินเวลาและจำนวน

ทักษะทางสังคม  หมายถึง ทักษะระหว่างบุคคล การสื่อสารระหว่างบุคคล การเข้าใจผู้อื่น การสร้างสัมพันธภาพ การตัดสินใจในสถานการณ์ทางสังคม การรู้เท่าทันคน หลีกเลี่ยงการตกเป็นเหยื่อ ความรับผิดชอบต่อสังคม ความนับถือตนเอง การปฏิบัติตามกฎ / ปฏิบัติตามกฎหมาย

ทักษะการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน หมายถึง การดูแลตนเองด้านต่าง ๆ เช่น สุขอนามัยส่วนตัว การดูแลสุขภาพ  การเดินทาง ความปลอดภัย ความรับผิดชอบในการเรียน การทำงาน และการจัดการด้านการเงินของตนเอง

ระดับความรุนแรง ^(1,2)

เดิมใช้ระดับเชาวน์ปัญญาเป็นเกณฑ์ในการแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะบกพร่องทางสติปัญญา ปัจจุบันตามเกณฑ์ของ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM - V) โดย American Psychiatric Association (APA) ในปี พ.ศ. 2553 แบ่งระดับความรุนแรงตามทักษะการปรับตน ความสามารถในการดำรงชีวิต และระดับความช่วยเหลือที่ต้องการ แบ่งเป็น 4 ระดับ ดังนี้ (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 (ดัดแปลงจาก Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM - V) ⁽¹⁾

ความชุก

โดยทั่วไปพบบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาร้อยละ 1-3 ของประชากร ซึ่งแตกต่างกันตามเกณฑ์วินิจฉัย หากใช้เกณฑ์ระดับสติปัญญาอย่างเดียวจะพบความชุกประมาณ ร้อยละ 2.2-3  แต่ถ้านำเกณฑ์ระดับความสามารถในการปรับตัวมาประกอบด้วย อัตราความชุกจะลดลง โดยพบความชุกประมาณ ร้อยละ 1^(3,4)

พบภาวะความบกพร่องทางสติปัญญาในเพศชายมากกว่าเพศหญิง โดยอัตราชาย : หญิง ประมาณ 1.5 :1 ⁽⁴⁾

สาเหตุ^(5,6)

เกิดจากปัจจัยชีวภาพ และปัจจัยทางจิตสังคมที่ส่งผลกระทบต่อพัฒนาการของสมองตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอด และหลังคลอด โดยมักเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน ประมาณร้อยละ 30-50 ของภาวะบกพร่องทางสติปัญญาเท่านั้นที่ทราบสาเหตุ  สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากโรคทางพันธุกรรม   ในกลุ่มที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาระดับรุนแรงพบสาเหตุได้ร้อยละ 80

ปัจจัยทางชีวภาพ ได้แก่

• โรคทางพันธุกรรม อาจเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม เช่น กลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) กลุ่มอาการพราเดอร์ วิลลี่ (Prader Willi syndrome) หรือเกิดจากความผิดปกติของยีน เช่น กลุ่มอาการโครโมโซมเอกซ์เปราะ (Fragile X syndrome) โรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (Inborn error of metabolism)
• ความผิดปกติทางต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิซึม เช่น ภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน
• การติดเชื้อ เช่นการติดเชื้อหัดเยอรมัน เอดส์ ซิฟิลิส หรือเชื้ออื่น ๆ ของมารดาในขณะตั้งครรภ์ การติดเชื้อที่สมอง เช่น สมองอักเสบหรือเยื่อหุ้ม สมองอักเสบ
• การได้รับสารพิษ อาจเกิดจากได้รับสารที่ก่อให้เกิดความพิการต่อทารกในครรภ์ (teratogen) เช่น เหล้า บุหรี่ รังสี ยา ได้รับสารพิษที่มีผลต่อสมอง เช่น ตะกั่ว ภาวะบิลลิรูบินสูง
• การขาดสารอาหาร เช่น ภาวะขาดไอโอดีน
• การเกิดอุบัติเหตุต่าง ๆ การบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรง มีเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ·การขาดออกซิเจน เช่น ภาวะขาดอากาศในระยะคลอด (Birth asphyxia) ภาวะขาดออกซิเจนอาจจากการจมน้ำหรือชัก
• ความผิดปกติของระบบประสาท เช่น microcephaly, neural tube defect กลุ่มโรค neuro-cutaneous syndrome เป็นต้น

ปัจจัยทางจิตสังคม เช่น ขาดการเลี้ยงดูที่เหมาะสม ถูกทอดทิ้ง ครอบครัวแตกแยก ฐานะยากจน อยู่ในภาวะแวดล้อมที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการเรียนรู้ ขาดความกระตือรือร้น ขาดแรงจูงใจที่ดี

ความผิดปกติที่พบร่วมกับภาวะบกพร่องทางสติปัญญา

• ภาวะประสาทสัมผัสบกพร่อง^(7,8)

ภาวะประสาทสัมผัสบกพร่องพบได้บ่อยในบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาโดยเฉพาะในกลุ่มอาการที่มีความผิดปกติของใบหน้าและศีรษะ พบปัญหาสายตา/การมองเห็นและการได้ยินบกพร่องประมาณร้อยละ 20 ^{(9 ,10)} และ 10-40^(11,12) ตามลำดับ  ประมาณร้อยละ 50 ของเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาในระดับรุนแรงจะมีปัญหาในการมองเห็น¹⁰ ที่พบบ่อยได้แก่ ตาเขและสายตาผิดปกติ

• โรคและภาวะในกลุ่ม Neurodevelopmental disorder และภาวะบกพร่องทางพัฒนาการอื่น ๆ 

• ออทิสติกสเปคตรัม  พบร้อยละ 5- 50 ในบุคคลที่บกพร่องทางสติปัญญา ^(13,14) โดยมักพบในกลุ่มภาวะบกพร่องทางสติปัญญาระดับรุนแรง  กลุ่มอาการที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาบางกลุ่มมีอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการออทิซึมมากกว่าประชากรทั่วไป เช่น กลุ่มอาการโครโมโซมเอกซ์เปราะ กลุ่มอาการดาวน์ และ Tuberous sclerosis  ในขณะที่ประมาณร้อยละ 26-68 ของเด็กออทิสติกมีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาร่วมด้วย⁽¹⁵⁾
• ซนสมาธิสั้น พบอุบัติการณ์ของภาวะซนสมาธิสั้นในเด็กบกพร่องทางสติปัญญาสูงกว่าในเด็กปกติ และพบมากขึ้นในเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาในระดับรุนแรง ^(16,17) ในกลุ่มเด็กบกพร่องทางสติปัญญาในระดับเล็กน้อยพบภาวะซนสมาธิสั้นประมาณร้อยละ 6-38 ^(18,19)
• สมองพิการ (cerebral palsy :CP)⁽²⁰⁾ ประมาณร้อยละ 50 ของเด็กสมองพิการ จะพบว่ามีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาร่วมด้วย

• ความผิดปกติทางจิตเวช

ในบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาพบปัญหาทางจิตเวชได้ถึงร้อยละ 14-60^(21,22) ซึ่งสูงกว่าประชากรทั่วไป  ความผิดปกติเหล่านี้จะพบบ่อยขึ้นเมื่อความรุนแรงของภาวะบกพร่องทางสติปัญญามากขึ้น ส่วนใหญ่เป็นปัญหาพฤติกรรมพบได้ร้อยละ 10-15^(21,22) ความผิดปกติที่พบ ได้แก่ พฤติกรรมทำร้ายตนเอง นอกจากนี้ยังพบพฤติกรรมก้าวร้าว กระตุ้นตนเอง เช่น ตบมือ เขย่งเท้า ดื้อ เกเร พบโรคอารมณ์สับสนแปรปรวน และโรคจิต (schizophrenia) การรักษาโดยการปรับพฤติกรรมและการใช้ยา ส่วนการทำจิตบำบัดมักไม่ค่อยได้ผล

• อาการชัก^(23,24)

ในเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาพบอาการชักได้บ่อยกว่าเด็กทั่วไปประมาณ 20 เท่า โดยเฉพาะในเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาในระดับรุนแรงถึงรุนแรงมากพบได้ถึงร้อยละ 30 อาการชักที่พบได้หลายรูปแบบและมักควบคุมได้ยาก เนื่องจากมีความผิดปกติจากกลุ่มอาการต่าง ๆ มีพยาธิสภาพของระบบประสาทส่วนกลาง

.การช่วยเหลือบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา

            เป้าหมายของการดูแลบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามิใช่มุ่งรักษาให้หายจากโรคเนื่องจากไม่อาจรักษาภาวะบกพร่องของการทำงานของสมองส่วนที่เสียไปให้กลับคืนมาทำงานได้ตามปกติ  แต่เพื่อให้สามารถดำเนินชีวิตในสังคมได้ใกล้เคียงกับคนปกติมากที่สุด มีคุณภาพชีวิตที่ดี สามารถดูแลช่วยเหลือตัวเองได้ ไม่เป็นภาระแก่ครอบครัวและสังคมมากเกินไป  และสามารถอยู่ร่วมในสังคมอย่างมีความสุข     ภาวะบกพร่องทางสติปัญญาทำให้บุคคลมีข้อจำกัดด้านการเรียนรู้และการปรับตัวในการดำรงชีวิตประจำวัน ส่งผลให้มีความจำเป็นต้องได้รับการดูแลและช่วยเหลือไปตลอดทั้งในเรื่อง การดูแลตนเองในกิจวัตรประจำวัน การใช้ชีวิตในบ้าน การใช้ชีวิตในชุมชน การเรียน/การสอน การจ้างงาน การดูแลสุขภาพและความปลอดภัย การดูแลแบบครอบคลุมจึงเป็นสิ่งสำคัญและจำเป็น ดังนั้นรูปแบบการดูแลจึงควรครอบคลุมทั้งเรื่อง สุขภาพ การฟื้นฟูสมรรถภาพทั้งทางการแพทย์ ทางการศึกษา และทางอาชีพ การมีส่วนร่วมในสังคม การมีสุขภาวะที่ดี และคำนึงถึงความต้องการของผู้บกพร่องทางสติปัญญาเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดในการสร้างเสริม สนับสนุน และเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้บกพร่องทางสติปัญญา

ปัญหาสุขภาพ^(7,25)

ปัญหาสุขภาพในบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามีความซับซ้อนและมีความชุกมากกว่าปัญหาสุขภาพในประชาชนทั่วไป ปัญหาเหล่านี้ส่วนใหญ่มักไม่ได้รับการวินิจฉัย ถูกละเลยและไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม ปัญหาสุขภาพในผู้บกพร่องทางสติปัญญานอกจากพบปัญหาสุขภาพตามวัย และโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้องกับสาเหตุของความบกพร่องทางสติปัญญาแล้ว ปัญหาสุขภาพอื่นที่พบบ่อยในบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา ได้แก่ ขาดการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค ปัญหาของสายตาและการได้ยิน ทันตสุขภาพ ปัญหาโภชนาการ โรคอ้วน โรคลมชัก และ ปัญหาสุขภาพจิต  การที่บุคลากรสาธารณสุขตระหนักถึงและได้คัดกรองปัญหาสุขภาพเหล่านี้ มีส่วนช่วยให้ปัญหาได้รับ การวินิจฉัย และได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม ส่งผลให้บุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามีสภาวะสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

การฟื้นฟูสมรรถภาพในบุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา⁽²⁶⁾  มีดังนี้ 

1. การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ (Medical Rehabilitation)

          การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ ได้แก่ การส่งเสริมป้องกัน บำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพ ให้การส่งเสริมพัฒนาการในช่วงแรกเกิด - 6 ปี เพื่อพัฒนาทักษะด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ กล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา ภาษา สังคมและการช่วยเหลือตนเองเพื่อให้เด็กมีความพร้อมในการเข้าสู่ระบบการศึกษา การดูแลโดยทีมสหวิชาชีพ เช่น อรรถบำบัด กายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด เป็นต้น

          การส่งเสริมพัฒนาการ(Early Intervention)

          การส่งเสริมพัฒนาการ หมายถึง การจัดโปรแกรมการฝึกทักษะที่จำเป็นในการเรียนรู้ เพื่อนำไปสู่พัฒนาการปกติตามวัยของเด็ก เป็นการจัดสภาพแวดล้อมให้เอื้ออำนวยต่อการเรียนรู้ของเด็ก บิดามารดาและคนเลี้ยงดูมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการฝึกเด็กให้พัฒนาได้ตามโปรแกรมอย่างสม่ำเสมอ ผลสำเร็จของการส่งเสริมพัฒนาการจึงขึ้นอยู่กับความร่วมมือ และความตั้งใจจริงของบุคคลในครอบครัวของเด็กมากกว่าผู้ฝึกที่เป็นนักวิชาชีพ (Professional staff)  

          กายภาพบำบัด

          เด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามักจะมีพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวร่างกาย (motor development) ช้ากว่าวัย นอกจากนี้ในเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาระดับรุนแรงและรุนแรงมากส่วนใหญ่มักจะมีความพิการทางระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system)ร่วมด้วย ทำให้มีการเกร็งของกล้ามเนื้อแขน ขา ลำตัวทำให้มีพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวร่างกายที่ผิดปกติ จึงจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขอาการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เพื่อช่วยลดการยึดติดของข้อต่อ และการสูญเสียกล้ามเนื้อ

          กิจกรรมบำบัด

          การฝึกการใช้กล้ามเนื้อมัดเล็ก ได้แก่ การใช้มือหยิบจับสิ่งของ ฝึกการทำงานของตาและมือให้ประสานกัน (eye-hand co-ordination) เพื่อให้เด็กสามารถหยิบจับสิ่งของ เช่น จับถ้วยกินน้ำ จับแปรงสีฟัน หยิบช้อนกินข้าว จะช่วยให้การดำเนินชีวิตประจำวัน เป็นไปอย่างราบรื่นและสะดวกขึ้น

          อรรถบำบัด

          เด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาเกินกว่าร้อยละ 70 มีปัญหาการพูดและการสื่อความหมาย กระบวนการฝึกในเรื่องนี้ มิใช่เพื่อให้เปล่งสำเนียงเป็นภาษาที่คนทั่วไปเข้าใจเท่านั้น แต่จะเริ่มจากเด็กต้องฝึกใช้กล้ามเนื้อช่วยพูด บังคับกล้ามเนื้อเปล่งเสียง ออกเสียงให้ถูกต้อง ซึ่งการฝึกพูดต้องกระทำตั้งแต่เด็กอายุต่ำกว่า 4 ปี จึงจะได้ผลดีที่สุด

2.การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการศึกษา (Educational Rehabilitation)

         การจัดการการศึกษาโดยมีแผนการศึกษาสำหรับแต่ละบุคคล (Individualized Educational Program : IEP)  ในโรงเรียนซึ่งอาจเป็นการเรียนในชั้นเรียนปกติ เรียนร่วม หรือมีการจัดการศึกษาพิเศษ ในประเทศไทยโรงเรียนที่รับเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญามีอยู่ทั่วไปทั้งในกรุงเทพมหานครและในต่างจังหวัด แต่ในทางปฏิบัติก็ยังไม่เพียงพอที่จะรับเด็กกลุ่มนี้   

3.การฟื้นฟูสมรรถภาพทางอาชีพ (Vocational Rehabilitation)

         การฝึกลักษณะนิสัยที่ดีในการทำงาน เป็นสิ่งจำเป็นมากต่อการประกอบอาชีพในวัยผู้ใหญ่ ได้แก่ ฝึกการตรงต่อเวลา รู้จักรับคำสั่งและนำมาปฏิบัติเอง โดยไม่ต้องมีผู้เตือน การปฏิบัติตนต่อผู้ร่วมงานและมารยาทในสังคม เมื่อเข้าวัยผู้ใหญ่ควรช่วยเหลือฝึกวิชาชีพและให้ได้มีอาชีพที่เหมาะสม  ทั้งนี้เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา สามารถดำรงชีวิตอิสระ (independent living) ในสังคมได้อย่างคนปกติ  (normalization)

REFERENCES:

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders , 5^th edition. Washington, DC: Author.
2. Schallock, R. L. et al. (2010). Intellectual disability: Definition, classification, and system of supports (11e). Washington, DC: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities.
3. Pallab K. Maulik, Maya N. Mascarenhas, Colin D. Mathers, Tarun Dua, Shekhar Saxena Corrigendum to “Prevalence of intellectual disability: A meta-analysis of population-based studies” [Res. Dev. Disabil. 32 (2) (2011) 419–436]
4. McKenzie, K., Milton, M., Smith, G., & Ouellette-Kuntz, H. (2016). Systematic review of the prevalence and incidence of intellectual disabilities: Current trends and issues. Current Developmental Disorders Reports, 3, 104-115.
5. The Arc of the United States. (2001). Preventing Mental Retardation: A Guide to the Causes of Mental Retardation and Strategies for Prevention. Silver Spring, MD.
6. Daily DK, Ardinger HH, Holmes GE (February 2000). "Identification and evaluation of mental retardation". Am Fam Physician. 61 (4): 1059–67, 1070.
7. U.S. Public Health Service. Closing the Gap: A National Blueprint for Improving the Health of Individuals with Mental Retardation. Report of the Surgeon General's Conference on Health Disparities and Mental Retardation. February 2001. Washington, D.C.
8. Kiani, R., & Miller, H. (2010). Sensory impairment and intellectual disability. Advances in Psychiatric Treatment, 16(3), 228-235. doi:10.1192/apt.bp.108.005736
9. Salt A, Sargent J Common visual problems in children with disability Archives of Disease in Childhood Published Online First: 27 August 2014.
   doi: 10.1136/archdischild-2013-305267
10. Nielsen, L.S., Skov, L., and Jensen, H. Visual dysfunctions and ocular disorders in children with developmental delay. II. Aspects of refractive errors, strabismus and contrast sensitivity. Acta Ophthalmol Scand. 2007 Jun; 85: 419-426
11. Carvill S (2001) Review: sensory impairments, intellectual disability and psychiatry. Journal of Intellectual Disability Research 45 467-83.
12. Meuwese-Jongejeugd, A., Vink, M., van Zanten, B., Verschuure, H., Eichhorn, E., Koopman, D., … & Evenhuis, H. (2006). Prevalence of hearing loss in 1598 adults with an intellectual disability: Cross-sectional population- based study. International Journal of Audiology, 45, 660–669.
13. Bryson, S. E., Bradley, E. A., Thompson, A., & Wainwright, A (2008). Prevalence of autism among adolescents with intellectual disabilities. The Canadian Journal of Psychiatry, 53, 449-459.
14. De Bildt, A., Sytema, S., Kraijer, D., & Monderra, R. (2005). Prevalence of pervasive developmental disorders in children and adolescents with mental retardation. Journal of child psychology and Psychiatry, 46, 275-286.
15. Fombonne, E. (2005). Epidemiology of Autistic Disorder and other pervasive Developmental Disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 66(Supplement 10), 3-8.
16. Emerson E. Prevalence of psychiatric disorder in children and adolescent with and without intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2003; 47:51-8.
17. Simonoff E, Pickels A, Wood N, Gringras P, Chadwick O. ADHD symptoms in children with mild intellectual disability. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:591-600.
18. Decker MC, Koot HM. DSM-IV disorder in children with borderline to moderate intellectual disability, I: prevalence and impact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:915-22.
19. Beker BL, Neece CL, Fenning RM, Crrnic KA, Blacher J. Mental disorder in Five-year-old children with or without developmental delay: focus on ADHD. J Clin Child Adolesc Psychol 2010; 39:492-505.
20. National Institute of Health (NIH) Cerebral Palsy: Hope Through Research. NIH Publication No 13.159. July 2013.
21. Kerker BD, Owens PL, Zigler E, et al. Mental health disorders among individuals with mental retardation: challenges to accurate prevalence estimates. Public Health Rep 2004; 119:409–17.
22. Cooper SA, Smiley E, Morrison J, et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. Br J Psychiatry. 2007; 190:27-35.
23. Amiet C, Gourfinkel-An I, Bouzamondo A, Tordjman S, Baulac M, Lechat P, et al. (2008). Epilepsy in autism is associated with intellectual disability and gender: evidence from a meta-analysis. Biological Psychiatry 64:577-82.
24. Matthews T, Weston N, Baxter H, Felce D, Kerr M. (2008). A general practice-based prevalence study of epilepsy among adults with intellectual disabilities and of its association with psychiatric disorder, behaviour disturbance and carer stress. Journal of Intellectual Disability Research 52:163-73.
25.  Emerson, E., & Hatton, C. (2013). Health Inequalities and People with Intellectual Disabilities. In E. Emerson & C. Hatton (Authors), Health Inequalities and People with Intellectual Disabilities (p. Iii). Cambridge: Cambridge University Press.
26. นพวรรณ ศรีวงค์พานิช, พัฏ โรจน์มหามงคล. ภาวะปัญญาอ่อน/ภาวะบกพร่องทางสติปัญญา. ใน : ตำราพัฒนาการและพฤติกรรมเด็กสำหรับเวชปฏิบัติทั่วไป. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด, 2554 : 299-323.