เด็กสมองพิการ (ซี พี)

 สมองพิการ (Cerebral Palsy) 
--------------------------------------------------------------------------------


ความหมาย

            สมองพิการ(Cerebral Palsy) หรือคำย่อที่นิยมเรียก คือ ซี พี (C.P.) ไม่ใช่เป็นโรคเฉพาะ แต่เป็นคำรวมของกลุ่มอาการของผู้ป่วยเด็กที่มีความพิการอย่างถาวรของสมอง ความพิการนี้จะคงที่และไม่ลุกลามต่อไป ซึ่งมีผลให้การประสานงานของการทำงานของกล้ามเนื้อบกพร่อง ส่งผลให้ร่างกายมีการเคลื่อนไหวและการทรงท่าที่ผิดปกติ เช่น การเกร็งของใบหน้า ลิ้น ลำตัว แขน ขา การทรงตัว การทรงท่าในขณะนั่ง ยืน เดิน ผิดปกติหรืออาจเดินไม่ได้

          นอกจากนี้ อาจมีความผิดปกติในการทำงานของสมองด้านอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น มีความบกพร่องในการมองเห็น ได้ยิน การรับรู้ การเรียนรู้ สติปัญญา  และโรคลมชัก เป็นต้น

สาเหตุ

          อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ประมาณร้อยละ 25 หาสาเหตุที่ชัดเจนไม่ได้ แต่ส่วนใหญ่มักจะอยู่ในช่วงระยะเวลาที่มีการเจริญเติบโตของสมอง คือ ตั้งแต่ระยะที่ทารกอยู่ในครรภ์มารดาจนถึงอายุ 7-8 ปี

โดยแบ่งสาเหตุการเกิดได้ 3 ระยะ คือ

1. ระยะที่เด็กอยู่ในครรภ์มารดาหรือระยะก่อนคลอด(prenatal period) นับตั้งแต่มารดาตั้งครรภ์จนถึงอายุครรภ์ 6 เดือน ซึ่งได้แก่

1.1 ภาวะการติดเชื้อของมารดาระหว่างตั้งครรภ์  เช่น โรคหัดเยอรมัน ซิฟิลิส เริม มาเลเรีย เอดส์ เป็นต้น

          1.2 ภาวะการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ เช่น มารดาที่มีเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์คล้ายจะแท้ง หรือมีการลอกตัวของรกก่อนกำหนด มารดาขาดอาหารหรือซีดมาก

          1.3 ภาวะขาดสารอาหารที่มีคุณค่าของมารดา เช่น ธาตุเหล็ก ไอโอดีน วิตามินต่างๆ ที่มีอยู่ในอาหารต่างๆ

          1.4 มารดามีโรคประจำตัว เช่น โรคเบาหวาน เด็กอาจตัวใหญ่ผิดปกติ ทำให้เกิดอันตรายจากการคลอดได้ หรือภาวะครรภ์เป็นพิษ ความดันโลหิตสูงมาก อาจทำให้มีเลือดออกในสมองของเด็กได้

          1.5 ยาและสารพิษบางอย่างที่มารดาได้รับมากเกินปกติ (ตะกั่ว ปรอท บุหรี่ สุรา)

          1.6 ความผิดปกติของสมองโดยกำเนิด เช่น ภาวะน้ำคั่งในกะโหลกศีรษะ สมองไม่เจริญ สมองลีบ สมองเล็ก

          1.7 ความผิดปกติของโครโมโซม

          1.8 รก และสายสะดือไม่สมบูรณ์

2. ระยะระหว่างคลอด(perinatal period)

นับตั้งแต่ 3 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์จนถึงสัปดาห์แรกหลังคลอด ได้แก่

2.1 เด็กคลอดก่อนกําหนด และเด็กที่มีน้ำหนักตัวน้อย คือ ต่ำกว่า 2,500 กรัม จะมีความเสี่ยงสูงที่จะสมองพิการ

2.2 ภาวะการขาดออกซิเจนในเด็กระหว่างคลอด จากการคลอดลำบาก คลอดผิดปกติ เช่น คลอดท่าก้น หรือสายสะดือพันคอ  เด็กสำลักน้ำคร่ำ หรือ การคลอดที่ต้องใช้เครื่องช่วย เช่น คีมคีบ หรือ เครื่องดูดศีรษะ

2.3 ภาวะกลุ่มเลือดมารดาและทารกไม่เข้ากัน ทำให้เด็กคลอดออกมาตัวเหลือง

2.4 การคลอดโดยใช้ยาระงับปวดบางชนิด เช่น มอร์ฟีน หรือการฉีดยาเข้าไขสันหลัง เพื่อระงับปวดระหว่างคลอด อาจเสี่ยงกับการขาดออกซิเจนในเด็กได้

 

3.ระยะหลังคลอด (postnatal period) ได้แก่

3.1 ภาวะสมองเด็กขาดออกซิเจน เช่น ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด การวางยาสลบ การจมน้ำ หรือมีอาการชัก

3.2 การติดเชื้อของเด็ก เช่น โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ โรคสมองอักเสบ โรคหัด เป็นต้น

3.3 อุบัติเหตุที่ทำให้มีอันตรายต่อสมองของเด็ก เช่น กะโหลกร้าว มีเลือดออกในสมอง

 

อาการและอาการแสดง

            ส่วนใหญ่พ่อแม่มักพบความผิดปกติได้ตั้งแต่ก่อนอายุ 1 ปี สังเกตได้จากเด็กจะมีท่านอนผิดปกติจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเกร็ง เด็กอายุมากกว่า 5 เดือน กำมือมากกว่าแบมือ หรือในเด็กที่มีอายุมากว่า 2 ปียังไม่สามารถเดินได้ เป็นต้น จำเป็นต้องพาเด็กเข้ารับการตรวจรักษาทันทีเมื่อสังเกตพบความผิดปกติ


 
โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้

1.กลุ่มแข็งเกร็ง(สปาสติก : spastic)

เป็นชนิดที่พบมากที่สุด โดยกล้ามเนื้อจะมีความตึงตัวมากผิดปกติ ทำให้มีอาการเกร็งร่วมกับมีลักษณะท่าทางที่ผิดปกติของร่างกายปรากฏให้เห็นได้หลายแบบ ดังต่อไปนี้

1.1 แบบครึ่งซีก จะมีอาการเกร็ง ของแขนและขาข้างเดียวกัน(spastic hemiplegia) โดยมักพบว่าแขนมีอาการมากกว่าขา และเห็นลักษณะผิดปกติของแขนชัดเจน คือ มีการเกร็งงอของข้อศอก ข้อมือ และนิ้วมือกำ ส่วนขาพบมีเท้าเกร็งจิกลง ลักษณะที่พบจะคล้ายในผู้ใหญ่ที่เป็นอัมพาตครึ่งซีก

1.2 แบบครึ่งท่อน จะมีอาการเกร็งของขาและแขนทั้งสองข้าง(spastic diplegia)  พบว่ามีอาการเกร็งในส่วนของขามากกว่าแขนมากอย่างเห็นได้ชัด

1.3 แบบทั้งตัว จะมีอาการเกร็งมากทั้งแขนและขาทั้งสองข้าง พบว่ามีอาการเกร็งของส่วนของแขนและขาใกล้เคียงกัน หรือบางครั้งอาจพบว่ามีส่วนของแขนมากกว่าขา (spastic quadriplegia)

 

2.กลุ่มที่มีการเคลื่อนไหวที่เกิดขึ้นเอง(อะธีตอยด์ : athetoid ; อะแทกเซีย : ataxia)

แบ่งได้ดังนี้ 

2.1. อะธีตอยด์(athetoid) ความตึงตัวของกล้ามเนื้อจะเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา และไม่แน่นอน ทำให้ควบคุมการเคลื่อนไหวไม่ได้ มีการเคลื่อนไหวมากที่มือและเท้า บางรายอาจมีคอเอียง ปากเบี้ยวร่วมด้วย

2.2 อะแทกเซีย(ataxia) ความตึงตัวของกล้ามเนื้อจะน้อยจนถึงปกติ ทำให้มีปัญหาการทรงตัว มีความผิดปกติในการทรงตัวของร่างกาย กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน และอาจเกิดอาการสั่นขณะเคลื่อนไหวร่างกายร่วมด้วยได้

 

3.กลุ่มอาการผสมกัน(mixed type)

พบมากโดยเฉพาะกลุ่มแข็งเกร็งร่วมกับกล่มที่มีการเคลื่อนไหวเกิดได้เอง 

 

ปัญหาและความผิดปกติที่เกิดร่วมกับเด็กสมองพิการ

1. ภาวะปัญญาอ่อน  เด็กสมองพิการจะมีระดับสติปัญญาอยู่ในทุกระดับ  พบว่ามีระดับสติปัญญาต่ำกว่าปกติ คือมีปัญญาอ่อนระดับน้อย ร้อยละ 20 และปัญญาอ่อนระดับปานกลางถึงรุนแรง ร้อยละ 30-40

การทดสอบระดับสติปัญญา(psychological test) โดยทั่วไปอาจไม่ได้บอกถึงระดับสติปัญญาที่แท้จริง  เนื่องจากเด็กสมองพิการมักจะมีปัญหาร่วมอย่างอื่น เช่น การมองเห็น การได้ยิน การพูดและการรับรู้ภาษา  รวมทั้งอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงง่าย  เด็กขาดการกระตุ้น ขาดแรงจูงใจและขาดประสบการณ์ชีวิต ดังนั้นเมื่อทำการทดสอบระดับสติปัญญา เด็กมักจะได้ผลที่ต่ำกว่าปกติเสมอ

 

2. ด้านการรับรู้ เรียนรู้และความคิด เด็กสมองพิการมีความสามารถในการเคลื่อนไหวที่จำกัด ทำให้การสำรวจและเรียนรู้สิ่งแวดล้อมต่างๆ ได้น้อยมาก ทำให้ไม่สามารถเข้าใจความผิดปกติของตำแหน่ง ทิศทาง ความหยาบ ความละเอียด รูปทรง ความรู้สึกร้อนหนาว และไม่ได้เรียนรู้เกี่ยวกับรูปร่างและส่วนต่างๆของร่างกาย (body image)ว่าอยู่ในตำแหน่งใด และมีความสัมพันธ์กันอย่างไร

 

3. ด้านอารมณ์และสังคม  จะมีการเปลี่ยนแปลงมาก เด็กสมองพิการมักจะมีอาการเศร้าซึม เนื่องจากทำการเคลื่อนไหวไม่ได้ดังตั้งใจ  บางครั้งทำได้ บางครั้งทำไม่ได้  ไม่สามารถวิ่งเล่นกับเพื่อนได้  ช่วยตัวเองไม่ได้เลยทำให้มีปัญหาทางอารมณ์และสังคมได้

 

4. โรคลมชัก พบว่าประมาณ ร้อยละ 20-50 ของเด็กสมองพิการมีอาการชักร่วมด้วย การพยากรณ์ของโรคพบว่าค่อนข้างรุนแรง แต่ต้องแยกจากอาการชักที่เกิดในสัปดาห์แรกหลังคลอดแล้วไม่เกิดอีก หรือการชักจากไข้สูงในเด็กเล็กๆ ซึ่งพวกนี้การพยากรณ์ของโรคจะดีกว่า บิดาและมารดาควรพาเด็กมาพบแพทย์อย่างสม่ำเสมอ เพราะเด็กที่มีโรคลมชักต้องการการดูแลเป็นพิเศษและควริปรับยาเป็นระยะๆ เพื่อให้เหมาะสมกับอาการของเด็กในระยะนั้นๆ

 

5. ด้านการมองเห็น เด็กสมองพิการมักจะมีความบกพร่องทางด้านการมองเห็น  โดยพบว่ามีตาเหล่ได้บ่อยถึงร้อยละ 20-60 โดยเป็นตาเหล่เข้าในมากกว่า ถ้าทิ้งไว้นานตาจะรับภาพเพียงข้างเดียว ทำให้การรับความตื้นลึกของภาพผิดปกติด้วย ความผิดปกติอื่นๆ ทางตาที่อาจพบได้ในเด็กสมองพิการ คือไม่สามารถกลอกตาขึ้นบนพร้อมกันได้ หรือ มีตาดำกระตุก(nystagmus) ร่วมด้วย ส่วนเรื่องสายตาสั้นยาวนั้น พบได้มากถึงร้อยละ 25-75 เด็กจึงควรได้รับการตรวจจากจักษุแพทย์ในครั้งแรก และรับการตรวจในวัยเข้าเรียนอีกครั้ง

 

6. ด้านการได้ยิน เด็กสมองพิการอาจจะมีความผิดปกติของการได้ยินเนื่องมาจากความบกพร่องของหูส่วนกลาง  โดยเฉพาะการแยกเสียงความถี่สูง เมื่อมีปัญหาในหูชั้นกลางทำให้เด็กได้ยินเสียงน้อยลง  เช่น การพูดอย่างนิ่มนวล เมื่อพ่อแม่หรือผู้เกี่ยวข้องพูดด้วยเสียงระดับนี้ เด็กอาจะไม่ได้ยินต้องพูดซ้ำๆ เด็กจะได้ยินเมื่อมาพูดใกล้ๆ   ถ้าตะโกนอาจทำให้เด็กตกใจกลัว ร้องไห้ ทำให้มีผลต่ออารมณ์ของเด็กได้ 

 

7. การสื่อความหมาย เด็กสมองพิการจะมีความบกพร่องทางด้านภาษาพูด  โดยสาเหตุที่เด็กไม่สามารถควบคุมศีรษะได้  ทำให้ไม่สามารถสังเกตเห็นได้ว่าอะไรทำให้เกิดเสียงนั้นๆ  และไม่สามารถเลียนแบบเสียง หรือติดต่อสื่อสารได้  ตัวอย่างของความผิดปกติของการพูด ได้แก่ ไม่พูดเลย พูดช้ากว่าปกติ หรือมีความยากลำบากในการพูด  ความผิดปกติของกล้ามเนื้อที่ใช้พูด หรือความผิดปกติในเนื้อสมองที่ควบคุมเกี่ยวกับการสื่อสารและภาษา  รวมทั้งระดับสติปัญญาด้วย

 

8. ด้านกระดูก เด็กสมองพิการมักจะพบการหลุดออกจากที่(dislocation) หรือการเคลื่อนออกจากที่บางส่วน(subluxation) ของข้อต่อต่างๆของร่างกาย เช่น ข้อสะโพก, ข้อไหล่ เป็นต้น อาจพบภาวะกระดูกสันหลังคด (scoliosis), การหดรั้ง และเท้าแปแต่กำเนิด(equinus) เป็นต้น

 

9. ด้านฟันและร่องปาก เด็กสมองพิการมักพบปัญหาฟันผุได้บ่อย เนื่องจากการดูแลรักษาความสะอาดฟันและช่องปากทำได้ยากลำบาก เด็กไม่สามารถอ้าปากหรือบ้วนน้ำเองได้ ซึ่งถ้าขาดการดูแลรักษาความสะอาดฟันและช่องปากที่ดีหรือทำได้ไม่เพียงพอ อาจทำให้เกิดปัญหาต่างๆ มากมายตามมาได้ บิดาและมารดาควรพาเด็กไปพบทันตแพทย์เป็นระยะๆ
 
 
การดูแล/รักษา

          เนื่องจากเด็กสมองพิการมีหลายชนิด ซึ่งแต่ละชนิดประกอบไปด้วยปัญหาด้านต่างๆ รวมกันหลายอย่าง เช่น ปัญหาด้านการเคลื่อนไหว ปัญหาด้านการใช้มือ ปัญหาด้านการดูดกลืน ปัญหาด้านการสื่อสาร ปัญหาด้านสติปัญญา สังคมและอารมณ์ รวมถึงสภาพสิ่งแวดล้อมและครอบครัว

           การให้การดูแลรักษาเด็กสมองพิการนั้นควรได้รับการดูแลรักษาทั้งหมดในทุกๆ ด้าน โดยอาศัยความร่วมมือของเด็ก ครอบครัว และทีมงานผู้ให้การรักษา

          การได้รับความรักและการดูแลรักษาที่ถูกต้องตั้งแต่เล็กๆ จะทำให้เด็กมีพัฒนาการดีขึ้นได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับการมารับการรักษาเมื่อมีอายุมาก ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของโรคด้วย

 

การรักษา แบ่งตามปัญหาที่พบ ดังนี้

การรักษาทางกายภาพบำบัด

การรักษาทางกายภาพบำบัดเริ่มให้การรักษาตั้งแต่แรกเกิด การรักษาไม่มีวิธีการที่แน่นอนตายตัว ขึ้นกับลักษณะของความผิดปกติและความรุนแรงของพยาธิสภาพ  โดยโปรแกรมการรักษา จะกำหนดขึ้นในผู้ป่วยแต่ละรายเฉพาะตัว ซึ่งนักกายภาพบำบัดจะเริ่มจากการตรวจประเมินพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวและการทรงท่า เพื่อวางแผนการรักษาได้อย่างเหมาะสม ซึ่งมีหลักการรักษาทางกายภาพบำบัด ดังนี้

1.ปรับและควบคุมความตึงตัวของกล้ามเนื้อให้ใกล้เคียงภาวะปกติมากที่สุด และป้องกันการผิดรูปของข้อต่อต่างๆ  เมื่อพบว่าเด็กมีอาการเกร็งที่แขนและขา มากกว่าเด็กปกติ สามารถให้การรักษาโดย

1.1. การจัดท่าให้ส่วนต่างๆ ของร่างกายอยู่ในแนวที่ถูกต้องเหมาะสม เช่น การจัดท่านอนหงาย  โดยใช้หมอนหนุนบริเวณศีรษะและใต้สะบักให้อยู่ในท่างอเล็กน้อย และรองใต้เข่าให้มีการงอเล็กน้อย ให้มีการงอสะโพกและข้อเข่าเพื่อช่วยลดอาการเกร็งของขา

1.2. การเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของข้อต่อและความยาวของกล้ามเนื้อ ทำได้โดย การยืดเหยียดกล้ามเนื้อ เพื่อลดการหดสั้นและนำมาซึ่งความผิดรูปของข้อต่อ เช่น การยืดแขน โดยใช้มือกางเหยียดนิ้วหัวแม่มือพร้อมทั้งนิ้วทั้งสี่ออก กระดกข้อมือหงายมือพร้อมเหยียดศอกจนเต็มช่วงการเคลื่อนไหว และการยืดขา โดยจับข้อเข่าให้งอเล็กน้อย อีกมือจับข้อเท้าให้กระดกขึ้นมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ค่อยๆ ดันให้ข้อเข่าและข้อสะโพกงอ

2. กระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้รูปแบบการเคลื่อนไหวที่ปกติและสามารถรักษาสมดุลเพื่อทรงท่าอยู่ได้

โดยการฝึกรูปการเคลื่อนไหวและการทรงท่าที่ถูกต้องตามพัฒนาการที่ปกติหรือใกล้เคียงปกติ เช่นการฝึกชันคอ พลิกตะแคงตัว การลุกขึ้นนั่ง การนั่งทรงตัว การคืบ การคลาน ยืน และเดิน  การฝึกการทรงตัว เช่นการฝึกทรงตัวบนบอลเพื่อส่งเสริมการทำงานของกล้ามเนื้อเพื่อควบคุมการทรงท่า หรือการเดินบนทางแคบ เดินบนพื้นผิวที่มีลักษณะต่างกัน

 

3.การใช้เครื่องช่วยและอุปกรณ์พิเศษทางกายภาพบำบัด

เพื่อใช้ในการจัดท่าทาง เพื่อส่งเสริมให้เกิดความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ควบคุมการทรงท่า และจำกัดท่าทางหรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เช่น หมอนรูปลิ่ม อุปกรณ์ฝึกยืน หรืออุปกรณ์ที่ช่วยในการเคลื่อนที่ เช่น อุปกรณ์ฝึกเดิน

 

การรักษาทางกิจกรรมบำบัด

ได้แก่ การตรวจประเมินพัฒนาการด้านใช้กล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา การฝึกการดูดกลืน การฝึกทักษะการทำกิจวัตรประจำวัน การแต่งกาย การรับประทานอาหารด้วยตนเอง การฝึกการเคลื่อนไหวของแขนและมือเพื่อป้องกันข้อติดแข็งและการผิดรูปของข้อต่อ  กระตุ้นการรับรู้ประสาทสัมผัส การจัดระเบียบการรับรู้และตอบสนอง เป็นต้น

 

การรักษาการแก้ไขการพูด

ได้แก่ การตรวจประเมินความสามารถทางด้านภาษาและการพูด ฝึกแก้ไขการพูด

 

การรักษาด้วยยา

-ยากิน สามารถลดความเกร็งของกล้ามเนื้อได้ในระดับหนึ่งแต่ผลข้างเคียงคือ อาการง่วงนอน ยามีผลลดความเกร็งของกล้ามเนื้อทุกมัด ดังนั้นจึงไม่สามารถแก้ความผิดรูปของข้อได้

  -ยาฉีดเฉพาะที่ เป็นที่นิยมมากในปัจจุบัน ผลิตจากสารพิษจากเชื้อแบคทีเรียชนิดหนึ่ง มีฤทธิ์ทำให้การนำประสาทส่วนปลายถูกขัดขวางเมื่อฉีดเข้าไปที่กล้ามเนื้อที่มีอาการเกร็งได้ และลดความผิดรูปของข้อได้ แต่ยาออกฤทธิ์เพียงชั่วคราว ภายใน 3-4 เดือน จะหมดฤทธิ์ กล้ามเนื้อจะกลับมาเกร็งอีก เด็กสมองพิการ มีกล้ามเนื้อที่เกร็งผิดรูปหลายมัด ถ้าจะแก้อาการเกร็งของกล้ามเนื้อทั้งหมด ต้องใช้ปริมาณยามากและยาฉีดในกลุ่มนี้มีราคาแพงมาก สำหรับคนไข้ที่ข้อแข็งมาก การฉีดยาจะไม่ช่วยอะไร

 

การรักษาด้วยการผ่าตัด

-การผ่าตัดลดความตึงของกล้ามเนื้อโดยผ่าคลายเฉพาะกล้ามเนื้อที่ยึดตึง, การย้ายเอ็น เพื่อสร้างความสมดุลของข้อ

-การผ่าตัดกระดูก ในรายที่กระดูกถูกดึงจนผิดรูปแล้ว ซึ่งอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษาว่ามีความเหมาะสมในการผ่าตัดหรือไม่

 

การรักษาด้านอื่นๆ 

เช่น  การผ่าตัดแก้ไขตาเหล่ น้ำลายยืด การใช้เครื่องช่วยฟัง การใช้ยาควบคุมการชัก รวมถึงปัญหาด้านจิตเวช

         

การใช้เครื่องมือและอุปกรณ์เสริมร่วมกับการรักษา

เด็กสมองพิการชนิดเกร็งมักจะมีอุปกรณ์พิเศษเข้ามาช่วยในการเคลื่อนไหว เช่น เฝือกอ่อนพยุงข้อเท้า (ankle foot orthoses-AFO) เพื่อป้องกันการยึดติดของเอ็นร้อยหวายในเด็กที่มีข้อเท้าจิกเกร็งลง และมีการเกร็งแอ่นของเข่าที่เป็นผลจากการจิกเกร็งลงของข้อเท้า การใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน (walker)  รองเท้าตัด เป็นต้น

 

การศึกษาในเด็กสมองพิการ ส่วนใหญ่เด็กสมองพิการมีระดับสติปัญญาปกติแต่มีปัญหาในเรื่องของการเคลื่อนไหวทำให้มีความยากลำบากในการเข้ารับการศึกษา

 

การให้คำแนะนำในการดูแลรักษาเด็ก ซี.พี แก่พ่อแม่เด็ก เพื่อทราบถึงปัญหาของเด็กอย่างชัดเจน ตลอดจนการดูแลเด็กในขณะอยู่บ้าน
 
 
คณะดำเนินการ

            นางเรือนแก้ว             กนกพงศ์ศักดิ์             นายแพทย์เชี่ยวชาญ

          นางสาวชุฑามาศ         เชื้อสีห์แก้ว                นักกายภาพบำบัดชำนาญการพิเศษ

            นางสาวจันทิมา           จินตโกวิท                 พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ

          นางณัชพร                 นกสกุล                    นักวิชาการศึกษาชำนาญการพิเศษ

          นางสาวมาเรียม          เกาะประเสริฐ              พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

          นางสาววันทนี            ทองผิว                     นักกายภาพบำบัดชำนาญการ

          นางสาวพรทิพย์          ศรีโสภา                     นักกายภาพบำบัด

          นางสาวสาวิกา            พรหมศร                  นักกายภาพบำบัด
 
 

  View : 123.70K


เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง


 วันนี้ 617
 เมื่อวาน 4,244
 สัปดาห์นี้ 54,248
 สัปดาห์ก่อน 17,142
 เดือนนี้ 109,667
 เดือนก่อน 73,451
 จำนวนผู้เข้าชม 2,574,891
  Your IP : 75.101.211.110